Dependencia: 10240 URGENTE

Bogotá D.C.

Señor
JORGE ANDRES ACEVEDO ALHAY
Oficina Jurídica Nacional
Servicio Occidental de Salud SOS
Av Las Américas No 23 N – 55
Santiago de Cali – Valle del Cauca

Referencia: Rad. Int. Jur. 358429 del 19 – 12 - 08

Respetado señor Acevedo:

Hemos recibido su comunicación por la cual consulta sobre la desafiliación de beneficiarios en caso de conductas abusivas o de mala fe. Al respecto, me permito señalar lo siguiente:

Esta oficina mediante oficio No 318486 del 29 de octubre del presente año, en uno de sus apartes señaló lo siguiente:

“ (...)

Con fundamento en lo expuesto y frente a su consulta, es concepto de ésta oficina, que en el evento de comprobarse por la EPS, previo el debido proceso la comisión de conductas abusivas o de mala fe en los términos establecidos en el numeral 3 del inciso 7 del artículo 14 del Decreto 1485 de 1994 por parte de un beneficiario la imposición de la sanción a que hubiere lugar, como lo sería, la desafiliación, solo resultaría procedente respecto del afiliado beneficiario que incurrió en la conducta.

(..)”

Ahora bien, frente a lo señalado en su comunicación, debe indicarse que el artículo 15 de la Resolución 5261 de 1994, establece que toda persona que ingresa a una entidad promotora de salud debe diligenciar bajo la gravedad del juramento un formulario que contenga sus datos personales y familiares, su condición de salud actual y pasada y la de los familiares que vaya a inscribir, los antecedentes familiares y personales clínicos, epidemiológicos y toxicológicos.

De otra parte, el numeral 7 del artículo 14 del Decreto 1485 de 1994, establece como practica no autorizada para la EPS, el terminar en forma unilateral la relación contractual con sus afiliados, o negar la afiliación a quien desee afiliarse, siempre que garantice el pago de la cotización o subsidio correspondiente, salvo cuando exista prueba de que el usuario ha utilizado o intentado utilizar los beneficios que le ofrece el Sistema General de Seguridad Social en Salud en forma abusiva o de mala fe. Para estos efectos, se consideran conductas abusivas o de mala fe del usuario entre otras las siguientes: a) solicitar u obtener para si o para un tercero, por cualquier medio, servicios o medicamentos que no sean necesarios; b) Solicitar u obtener la prestación de servicios del Sistema General de Seguridad Social en Salud a personas que legalmente no tengan derecho a ellos. c) Suministrar a las entidades promotoras o prestadoras de servicios, en forma deliberada, información falsa o engañosa. d) Utilizar mecanismos engañosos o fraudulentos para obtener beneficios del sistema o tarifas más bajas de las que le corresponderían y eludir o intentar eludir por cualquier medio la aplicación de pagos compartidos o cuotas moderadoras y deducibles.

Así mismo, el artículo 64 del Decreto 806 de 1998, contempla como causales de pérdida de la antigüedad cuando el afiliado cotizante o beneficiario incurra en las causales abusivas o de mala fe que contempla en numeral 7 del artículo 14 del Decreto 1485 de 1994.

En este orden de ideas y frente a lo consultado, debe indicarse que en estricta aplicación de lo previsto en el artículo 15 de la Resolución 5261 de 1994 toda persona que quiera afiliarse a una EPS, bajo la gravedad del juramento deberá declarar su estado de salud propio y el de los familiares que va a inscribir, declaración juramentada en la cual de ocultarse el estado real de salud, puede conllevar a la desafiliación con la consecuente pérdida de la antigüedad, toda vez que dicha situación se enmarcaría dentro de la causal abusiva o de mala fe que contempla el numeral 7 del artículo 14 del Decreto 1485 de 1994, consistente en suministrar a las entidades promotoras de salud en forma deliberada, información falsa o engañosa.

En el caso anterior, en criterio de este despacho y en aplicación de la regla contemplada en el artículo 177 del Código de Procedimiento Civil, según la cual “incumbe a las partes probar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que ellas persiguen”, le corresponderá a la EPS el demostrar que el afiliado dolosamente o intencionalmente oculto su estado de salud, para proceder a su desafiliación con la consecuente pérdida de la antigüedad, como efecto de haber suministrado información falsa o engañosa. En este evento, debe recordarse que según lo estipulado en el numeral 7 del Artículo 14 del Decreto 1485 de 1994, el suministro de información falsa o engañosa debe ser intencional es decir con dolo, aspecto éste que debe verificar la EPS.

Por último y tal como se señaló en el concepto No 318486 del 29 de octubre del presente año por parte de esta oficina, si en la causal abusiva o de mala fe incurre el cotizante, la desafiliación y pérdida de antigüedad lo afectará no solamente a él sino también a sus beneficiarios, en aplicación del principio de que lo accesorio corre la suerte de lo principal. No obstante, si en la causal abusiva o de mala fe sólo incurre el beneficiario, las consecuencias que de ello se deriven será asumidas únicamente por el beneficiario, toda vez que la norma no ha hecho extensivo esos efectos al cotizante o a los demás beneficiarios de éste.

El anterior concepto tiene los efectos determinados en el artículo 25 del Código Contencioso Administrativo.

Cordialmente,


NELLY PATRICIA RAMOS HERNANDEZ
Jefe Oficina Asesora Jurídica y Apoyo Legislativo

Revisó: Ligia Rodríguez Rodríguez
Elaboró: Edilfonso Morales González
C:\Documents and Settings\emoralesg\Mis documentos\edilfonso2008\358429conductaabusiva o demalafe.doc